各種届出について
各種届出について、下記の各資料をダウンロードしてご利用下さい。
保険医療機関新規届及び変更届について
保険医療機関新規届をダウンロードするにはこちらをクリックして下さい。
保険医療機関変更届をダウンロードするにはこちらをクリックして下さい。
委任状及び委任解除届をダウンロードするにはこちらをクリックして下さい。
- 委任状(Excel)（請求者・受領者が開設者と異なる場合）
- 委任解除届(Excel)
保険者間調整について
委任状をダウンロードするにはこちらをクリックして下さい。
- 委任状(Word)（包括的合意に基づく保険者間調整）
オンライン請求の届出について
電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出をダウンロードするにはこちらをクリックして下さい。
令和7年10月以降も光ディスク等を用いた請求を継続する予定の保険医療機関等のみなさまへ
令和7年10月以降も光ディスク等を用いた請求を継続する場合には、
改正後の様式第1号を令和7年8月31日までに、改めてご提出いただく必要があります。
改正後の様式第1号は、原則として医療機関向け総合ポータルサイトに開設しているフォームから提出することとなっております。
下記の提出先よりご提出ください。
※移行計画書の提出がなされないまま継続して光ディスク等を用いた請求を行うことは認められません。
（提出先）
様式第1号提出フォーム（医療機関向け総合ポータルサイト）
様式第３号（請求命令附則第４条第５項による猶予届出書）をダウンロードするにはこちらをクリックして下さい。
※オンラインでのレセプト請求を行っており、一時的に電子媒体（光ディスク）等又は紙による請求を希望する場合
レセプト電算処理システムの届出について
光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出、確認試験依頼書及び光ディスク等送付書をダウンロードするにはこちらをクリックして下さい。