＜本会への請求対象＞
被接種者が住民票所在地外にある医療機関等で予診や接種を受けた場合の予診費用及び接種費用

＜請求書類＞
・接種券一体型予診票の原本または接種券を貼付した予診票の原本
・請求総括書
・市区町村別請求書

＜編綴方法＞
請求書類の編綴方法(令和４年6月請求以降)(PDF) NEW

＜市区町村コード一覧＞
市区町村コード一覧（全国版）(PDF)

＜請求期日＞
接種を実施した日の属する月の翌月１０日まで
（１０日が土曜日、日曜日、又は祝日の場合、これらの日の翌日）

＜送付先＞
提出書類の送付先
〒263-8566
千葉市稲毛区天台6丁目4番3号
千葉県国民健康保険団体連合会
総務部　企画情報課　審査システム係

※請求書類の送付については、新型コロナウイルス感染防止のため、原則郵送（可能であれば配達履歴が分かるもの）でお願いいたします。
送付用の封筒の表面に「新型コロナウイルスワクチン接種費用請求書　在中」と朱書きしてください。
また、通常の診療報酬請求には同封せずに単独で送付してください。
（下記ファイルは請求書類送付の際の宛名ラベルとしてお使いください。）
送付用宛名ラベル(Word)

＜留意事項＞
複数市町村が共同で接種体制を構築した場合の新型コロナウイルスワクチン接種に係る費用請求について

複数市町村が共同で接種体制を構築した場合、当該市町村間の請求は、被接種者が住民票所在地の市町村において接種等を受けた場合と同様に取り扱うこととされています。

※共同接種体制を構築している地域を、以下に掲載いたします。

【転記にて予診票を作成する場合】
　下記のＰＤＦを参照
例外的な取扱として接種券が届いていない追加接種対象者に対して新型コロナワクチン追加接種を実施する際の事務運用について(PDF）

【切り貼りにて予診票を作成する場合】
　下記のＰＤＦを参照
接種券一体型予診票に接種券部分を切り貼りする際の留意点(PDF）

令和３年１２月１日接種分から１、２回目用の予診票が変更となりました。
これに伴い請求総括書及び市区町村別請求書についても、令和４年１月請求分から様式が変更となります。

新型コロナワクチン接種に係る費用請求及び１、２回目用予診票の変更について(PDF）

令和３年１２月１日以降の接種分については、新様式の予診票を用いることで、時間外及び休日加算分と接種費用をあわせて請求することが可能となりました。
※旧様式予診票を用いて接種費用を請求した場合は、従来どおり医療機関等所在の市町村へ請求となります。
（旧様式予診票欄外への補記等での時間外及び休日加算分の費用請求はできません。）

新型コロナウイルスワクチンの時間外・休日の接種及び個別接種促進のための支援事業の請求について(PDF)

＜支払期日＞
本会へ請求のあった日の属する月の翌々月２５日まで
（２５日が土曜日、日曜日、又は祝日の場合、その日前において最も近い土曜日、日曜日又は祝日でない日）

＜支払先＞
・診療報酬又は特定健診等の振込先として指定している口座
・介護給付費等の振込先として指定している口座
※委任状に記載された医療機関等コード・介護保険事業所番号で登録されている口座

＜支払先変更＞
やむを得ない事情により別の支払先口座を指定する場合は、本会にお問い合わせいただき、「様式5-2口座変更時の国保連への提出書類」を記載の上、本会、業務第一部管理課審査システム係に送付してください。
(様式については、下記「厚生労働省ホームページ」からダウンロードしてください。）
なお、集合契約に参加した月（取りまとめ団体へ委任状を提出した日の属する月）の翌月の２０日までに口座情報を本会に報告してください。

新型コロナワクチンの接種を行う医療機関へのお知らせ／厚生労働省ホームページ
URL：https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/vaccine_iryoukikanheno_         oshirase.html